Rückenoperationen hinterfragt

Rückenoperationen – nur selten indiziert

Im Bereich des muskuloskelettalen Systems gibt es nur sehr wenige Indikationen für eine dringliche Operation. Meistens bleibt ausreichend Zeit für eine gründliche Abklärung z.B. von Rückenbeschwerden.

Trotzdem wird zu oft und zu schnell zum Skalpell gegriffen. Diese Tatsache wiederspiegelt sich in  der stark wachsenden „Wirbelsäulenindustrie“. Grundlage hierfür ist der unerschütterliche Glaube an die unkritische Interpretation von MRI-Befunden.

Vor der Entscheidung zu einer Operation müssen folgende Punkte berücksichtigt werden:

  • Ist die in der Bildgebung (z.B. MRI) dargestellte Veränderung wirklich für die Schmerzen verantwortlich. Mit anderen Worten, stimmt die Diagnose? (vgl. Artikel: Patienten behandeln statt Bilder)
  • Haben noch andere Faktoren einen wichtigen Einfluss auf die Schmerzen?
  • Sind alternative Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft worden?
  • Wie gross sind die Aussichten auf eine erfolgreiche Operation?
  • Sind die Schmerzen so intensiv und die Lebensqualität derart beeinträchtig, dass eine Operation mit ungewissem Ausgang gerechtfertigt ist?
  • Welchen Beitrag kann ich selber leisten, um die Beschwerden positiv zu beeinflussen und erträglicher zu machen?

Erfolgsraten von Rückenoperationen

Auch bei korrekter Indikationsstellung und perfekt durchgeführter Operation bleibt das Risiko unveränderter oder gar stärkerer Schmerzen. Die Erfolgsrate einer ersten Rückenoperation wird mit über 50% angegeben.

Die Wahrscheinlichkeit unveränderter oder gar stärkerer Rückenschmerzen wird in der Literatur mit 10-40% angegeben. Mit jeder weiteren Operation nehmen die Erfolgsaussichten ab beziehungsweise Komplikationsrate zu. Nach der zweiten Operation liegt die Erfolgsrate bei 30%, nach der dritten bei 15% und nach dem vierten Eingriff bei mageren 5%.

Im Vergleich zu Operationen an Gelenken (ca. 90% Erfolg bei zB. Hüft- oder Knieprothesen) ist die Erfolgsrate von operativen Eingriffen an der Wirbelsäule (besonders Versteifungsoperationen) bedeutend schlechter. Die Konsequenzen eines Misserfolges sind unter Umständen gravierend und kostentreibend.

Anhaltende Schmerzen nach Rückenoperationen

Die Gründe für anhaltende oder gar zunehmende Schmerzen nach einer Rückenoperation sind vielfältig. Ein wichtiger Grund hierfür sind unter anderem teilweise ausgedehnte Narbenbildungen und damit Verwachsungen. Im Gegensatz zu minimalinvasiven Verfahren sind die negativen Folgen einer Operation irreversibel.

Operationen an der Wirbelsäule – ja, aber…

Bei gewissen Wirbelsäulenveränderungen kann ein operatives Vorgehen durchaus sinnvoll oder sogar die einzige Lösung sein. Unter Beachtung unterschiedlichster Faktoren muss die Indikation aber sorgfältig erarbeitet und mit dem Patienten ausführlich besprochen werden.


Kritischer Blick auf Schmerzmittel

Unkritische Einnahme von Schmerzmitteln

Oft schlucken Patienten Schmerzmittel, obwohl sie mehr Nebenwirkungen als Nutzen verspüren. Der überbordende Gebrauch von Schmerzmedikamenten ist ungezielt, unnötig, schädlich und natürlich auch sehr teuer.

Weg mit den „Medikamentencocktails“

Weniger ist häufig besser. Das gilt auch für Medikamente. Nicht selten sehen wir Patienten mit einer langen Medikamentenliste. Mit der Einnahme von mehr als sechs verschiedenen Medikamenten steigt aber das Risiko von Wechsel- und Nebenwirkungen exponentiell an. Die falsche Kombination von Medikament führt zu einer ungenügenden Wirkung und gleichzeitig Potenzierung (Verstärkung) von Nebenwirkungen.

Die gängigsten Schmerzmittel (nicht-steroidale Antirheumatika) werden von Patienten oft sorglos eingenommen. Dabei sind  ihre Nebenwirkungen nicht zu unterschätzen:

  • Veränderung der Magenschleimhaut mit Bildung von Magengeschwüren und potentiell lebensgefährlichen Magenblutungen
  • der langfristige Gebrauch kann Nierenschäden verursachen
  • Analgetika induzierte Kopfschmerzen (bei übermässigem Gebrauch von Schmerzmittel)

Nicht-steroidale Antirheumatika

Die Verwendung dieser Medikamentengruppe erfordert den Einsatz von Magenschutz-Präparaten (Protonenpumpenhemmer). Dieser Magenschutz wiederum blockiert die antibakterielle Schutzfunktion der Magenschleimhaut, was zu Infektionen mit dem Clostridium difficile Beakterium führen kann. Mit anderen Worten: ein Schmerzmedikament löst ein Problem, durch die hervorgerufenen Nebenwirkungen ergeben sich aber im ungünstigsten Fall gleich mehrere, andere Probleme.

Opiate

Starke Schmermittel der Opiatgruppe haben wohl eine hervorragende  Organverträglichkeit, können aber besonders bei Therapiebeginn vielfältige, unerwünschte Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Übelkeit, Schwindel, Konzentrations-schwächen, Stuhlgangstörungen verursachen.

Psychopharmaka

Besonders bei Nervenschmerzen werden Opiaten gerne mit Präparaten wie Psychopharmaka oder Antiepileptika kombiniert. Diese potente Kombination führt oft zur zusätzlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Der Einsatz von Schmerzmittel soll aber nicht verteufelt werden. Richtig und vor allem kritisch eingesetzt sind sie eine wertvolle Basis zur Schmerzbekämpfung. Insbesondere bei fortgeschrittenen, degenerativen Veränderungen und in Situationen, in denen auch gezielte, minimalinvasive Behandlungsverfahren nicht weiterhelfen, haben die Schmerzmedikamente eine besondere Berechtigung. Oft kann aber die Schmerzmitteleinnahme dank ergänzender, gezielter Infiltrationen drastisch reduziert werden.

 


CT-gesteuerte Infiltration

Keine «Blindflüge» in der Schmerztherapie

CT-gesteuert oder mit Bildwandler?

Aus Gründen der Qualität und Patientensicherheit erfolgen gezielte Interventionen zur Diagnostik oder Therapie zwingend unter optischer Kontrolle. Dabei stehen drei Techniken zur Verfügung: Computertomograph (CT), Bildverstärker (Durchleuchtung mit BV) oder Ultraschallgerät.

Während die überwiegende Mehrheit interventionell tätiger Schmerztherapeuten den Bildwandler verwendet, bevorzugen die Radiologen generell die CT-Technik.

Vorteile der Bildwandler

Gegenüber dem CT hat der Bildwandler aber wesentliche Vorteile:

  • Informationsgehalt und damit Präzision der durchleuchtungsgesteuerten Infiltration sind unvergleichlich grösser als unter CT.
  • Dank der durchleuchtungskontrollierten Gabe von Kotrastmittel kann die Medikamentenausbreitung dargestellt werden. Dies ist sowohl für die Patientensicherheit als auch für die Qualität der Infiltration von entscheidender Bedeutung.
  • Die Strahlenbelastung für den Patienten ist um ein Vielfaches kleiner als bei Infiltrationen unter CT
  • Die Behandlung unter BV ist kostengünstiger
  • In geübten Händen ist die Intervention ist für den Patienten deutlich weniger belastend

Der Bildwandler ist internationaler Goldstandart

Wegen der Gefahr potentiell katastrophaler Folgen wird bei rückenmarksnahen Eingriffen die Verwendung eines Bildwandlers international empfohlen. CT-gesteuerte Interventionen vor allem im Nackenbereich sind sehr umstritten, in gewissen Länder gar verboten.

 

 

 


Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen

Dr. med. Edzard Ellerkmann

 

Zeitungsartikel.

 

 

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Unkritische MRI-Untersuchungen

Unkritische MRI-Untersuchungen

Mit fortschreitendem Alter sind Abnutzungserscheinungen oder Bandscheibenveränderungen wie z.B. Diskushernien naturgegebenen Veränderungen, die aber nicht  zwingend Schmerzen verursachen. Deshalb sind Röntgen-, CT- oder MRI-Untersuchungen für die Diagnosestellung von Rückenschmerzen häufig nicht hilfreich. Der unkritische Glaube an die MRI-Untersuchung verleitet zu Fehldiagnosen und führt unter Umständen zu falsche Behandlungen oder gar unnötigen Operationen. Alleine wegen eines MRI-Befundes und ohne genaue Kenntniss der Beschweden werden nicht indizierte, CT-gesteuerte Infiltrationen durchgeführt. Damit wird der Patient auch einer unnötig hohen Strahlenbelastung ausgesetzt.

Wichtiger als voreilig veranlasste MRI-Untersuchen sind die genaue Erhebung der Krankengeschichte und körperliche Untersuch. Mit der Erarbeitung dieses “Gesamtüberblickes” können sich entscheidende Hinweise auf mögliche Schmerzursachen ergeben.

Spezielle Abklärungen wie zB. MRI sind erst indiziert, wenn Patientenangaben und körperliche Untersuchung bestimmte Warnzeichen auf sogenannte „Red Flag Symptome“ ergeben.

MRI-Untersuchungen zur Abklärung von Rückenbeschwerden sind nur in ganz bestimmten Situationen sinnvoll. Viele der durchgeführten Spezialuntersuchungen sind nicht aussagekärftig, die damit verbundenen Kosten nicht gerechtfertigt. Die strukturierte Patientenbefragung (Schmerzanamnese) und problemorientierte körperliche Untersuchung sind viel wichtiger.

Warnzeichen oder „Red Flag“ Symptome sind

  • Fieber
  • Entzündungszeichen
  • Rascher Gewichtsverlust
  • Akut auftretende, starke Rückenschmerzen (Verdacht auf Fraktur bei Osteoporose)
  • Dauertherapie mit Kortison
  • Bekannte Osteoporose
  • Bekanntes Tumorleiden
  • Neurologische Ausfälle
  • Blasen- Mastdarmentleerungsstörungen

Die alleinige Berücksichtigung von MRI-Befunden kann zu Fehldiagnosen und falschen Behandlungen führen. Lesen Sie hierzu den Artikel: Patienten behandeln, nicht Röntgenbilder.


Patienten behandeln, nicht Röntgenbilder

Patienten behandeln, nicht Röntgenbilder

Drs. med. M.A. Schwab und E. Ellerkmann

 

Artikel erschienen in der Sonntagszeitung.

 

 

PatientenBehandelnSonntagszeitung

 

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Phantomschmerzen

Phantomschmerzen

Amputationen von Gliedmassen können zu Phantomschmerzen führen. Diese Schmerzen sind sowohl hand- als auch fussbetont. Sie weisen die typischen Merkmale von Nervenschmerzen auf. Die Mehrzahl der Patienten klagt über messerstichartige, einschiessende Schmerzattacken. Daneben können aber auch dumpfe, krampfartige oder brennende Dauerschmerzen auftreten.

Die Behandlung von Phantomschmerz ist sehr schwierig. Eine medikamentöse Therapie oder Neurostimulation kann versucht werden, verläuft aber meistens unbefriedigend.

Wichtig ist eine wirksame Schmerztherapie während und nach der Amputation. Unter Umständen lässt sich die Entwicklung von Phantomschmerzen durch vorbeugende Schmerzbekämpfung vermeiden.

 

 


Beckenbodenschmerzen

Schmerzen des kleinen Beckens

Schmerzen im Bereiche des kleinen Beckens (z.B. schmerzhafte Blasenfunktionsstörungen oder Afterschmerzen) sind für die Betroffenen eine schwere Dauerbelastung. Die Ursachen sind meistens unbekannt, entsprechend schwierig gestaltet sich die Behandlung.

Bei den komplexen Beschwerdebildern spielt das Nervensystem eine entscheidende Rolle.

Chronische interstitielle Zystitis

Diese Blasenerkrankung wird durch eine chronische Entzündung der Blasenwand verursacht. Sie ist gekennzeichnet durch häufiges Wasserlösen und starke Schmerzen im Beckenbodenbereich. Die chronische Entzündung führt über die Jahre zu einer Schrumpfung der Blase. Die auslösende Ursache ist unbekannt; vermutet wird eine Defekt in der schützenden Blasenschleimhaut. Betroffen sind vorwiegend Frauen.

Diagnose

Die interstitielle Zystitis ist wenig bekannt und wird somit häufig nicht diagnostiziert bzw. als Harnwegsinfekt, Blasenschwäche oder psychische Störung fehlinterpretiert.

Behandlung

Eine ursächliche Behandlung gibt es nicht. Schmerztherapeutisch können Nervenblockaden zur Desensibilisierung versucht werden. Weiter bietet sich mit der Neurostimulation mittels implantierter Elektroden ein Behandlungsverfahren mit relativ guter Aussicht auf Schmerzlinderung.


Osteoporose Schmerz

Osteoporose

Die Osteoporose ist gekennzeichnet durch eine verminderte Knochenmasse infolge eines übermässigen Kalziumverlustes. Sie ist eines der häufigsten Skelettleiden im höheren Lebensalter. Nicht selten werden Knochenbrüche dann durch Bagatellunfälle verursacht. Besonders häufig betroffen sind ältere Frauen und immobilisierte, bettlägerige Patienten. Längere Schonung führt zu schnellem und nachhaltigem Verlust der Knochenfestikeit.

Wichtig ist die Abklärung anderer Erkrankungen (Stoffwechselstörung, Tumor), die ebenfalls zu Kalziumverlust der Knochen führen können (sogenannte sekundäre Osteoporose).

Schmerzbehandlung bei Osteoporose

Bei akuten, starken Schmerzen muss vor Aufnahme einer sinnvollen Schmerztherapie ein Knochenbruch (z.B. Wirbelkörperfraktur) als Ursache ausgeschlossen werden können. Ist tatsächlich ein Wirbelkörperbruch die Ursache, so kann die Einspritzung von Spezialzement in den betroffenen Wirbelkörper (Vertebroplastie) zu einer raschen und anhaltenden Schmerzlinderung führen.

Neben der medikamentösen Osteoporosebehandlung  (Knochenresorptionshemmer, Vitamine und Kalzium) kommen bei starken Schmerzen vor allem Opiate zum Einsatz. Diese werden entweder in Tropfen- oder Tablettenform eingenommen oder mittels Schmerzpflaster über die Haut verabreicht. Je nach Situation (hohe Morphindosis, starke Medikamentennebenwirkungen) kann die Schmerztherapie auch über eine Schmerzmittelpumpe erfolgen.

 

 


Tumorschmerzen

Tumorschmerzen effizient behandeln

Von den betroffenen Patienten leiden 50% im Frühstadium rund 70 bis 80% im fortgeschrittenen Verlauf der Tumorerkrankung an Schmerzen. Somit kommt einer effizienten Schmerztherapie bei Tumorleiden eine entscheidende Bedeutung zu.

Ziele sind Schmerzreduktion und Gewinn an Lebensqualität. Der Patient soll wieder in der Lage sein, aktiv und möglichst selbstständig am Alltag teilzunehmen. Mitgestaltung des Patienten hat für uns oberste Priorität.

Schmerztherapie

Bei der Behandlung von Tumorschmerzen darf nicht zögerlich vorgegangen werden. Bewährte und erfolgreiche Methoden der allgemeinen und speziellen Schmerztherapie sollten unbedingt angewandt werden. Der Grat zwischen effektiver Schmerzkontrolle und kleinstmöglicher Beeinträchtigung des Patienten ist schmal und bedarf einer regelmässigen Überprüfung sowie gegebenenfalls einer Anpassung der Therapie.

Die Behandlungsmöglichkeiten richten sich nach

  • Schmerztyp
  • Tumorlokalisation
  • Krankheitsstadium
  • Begleiterkrankungen

Den POLYMEDES-Schmerzspezialisten steht die gesamte Palette an schmerztherapeutischen Verfahren zur Verfügung.

Multimodale Schmerzbehandlung

Die moderne Tumorbehandlung ist interdisziplinär ausgerichtet. Eine optimale Betreuung setzt eine enge, gut koordienierte Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Fachrichrichtungen voraus:

  • optimale Pflege
  • psychologische Unterstützung
  • soziale Beratung
  • spiritueller Beistand
  • wirkungsvolle, der Situation angepasste Schmerztherapie (palliative Schmerztherapie)

Eine liebevolle Zuwendung ist für den Betroffenen eine unschätzbare Hilfe im Kampf gegen den Krebs und seine Folgen.